Профилактика инсульта. Антиагреганты и антикоагулянты

28 Ирина22.03.2013Профилактика инсульта. Антиагреганты и антикоагулянты

Дорогие читатели, сегодня мы снова поговорим о здоровье и продолжим тему о профилактике инсульта. Эти статьи на моем блоге пишет врач Евгений Снегирь, с кем мы успешно сотрудничаем уже достаточно длительное время. Врач, которому я очень доверяю.

На эту тему уже были статьи от Евгения Факторы риска инсульта  и Профилактика инсульта. Я всех приглашаю зайти на сайт Евгения. Столько там полезной информации – и о здоровье, и на темы позитивной психологии. Сама часто бываю в гостях у Евгения. А название его сайта «Лекарство для души» говорит само за себя. Перейти на сайт можно здесь.

Итак, передаю слово Евгению.

Профилактика инсульта. Антиагреганты и антикоагулянты.

В предыдущей статье мы говорили о гипотензивных препаратах, применяющихся в лечении артериальной гипертензии — наиболее частой причины развития инсульта. В данной беседе поговорим об ещё одной группе лекарств, используемых в профилактике острого нарушения мозгового кровообращения – антиагрегантах и антикоагулянтах.

Основной смысл их применения – снизить вязкость крови, улучшить текучесть крови по сосудам, тем самым нормализовать кровоснабжение головного мозга. Данные препараты, как правило, назначаются в том случае, когда в прошлом уже были преходящие нарушения мозгового кровообращения или транзиторные ишемические атаки, сопровождавшиеся обратимой неврологической симптоматикой или риск их возникновения очень велик.

В этом случае для предотвращения развития инсульта врач назначает подобную группу лекарств. Понятно объясним механизм действия этих препаратов и целесообразность их приёма.

Антиагреганты – лекарства, уменьшающие агрегантные свойства крови.

Аспирин. Назначение и применение.

Аспирин – ацетилсалициловая кислота. Патентованные названия: тромбоАСС, аспилат, аспо, экотрин, акуприн.

Тормозит агрегацию тромбоцитов, увеличивает способность крови к растворению нитей фибрина – основного компонента тромба, таким образом, ацетилсалициловая кислота предупреждает развитие тромбоэмболий внутримозговых сосудов и сосудов шеи – частой причины ишемического инсульта.

Показанием к применению аспирина с профилактической целью является наличие преходящего нарушения мозгового кровообращения в прошлом – т.е. такого нарушения, при котором неврологическая симптоматика проявлялась не более 24 часов. Подобное состояние является грозным предвестником развития инсульта и требует неотложных мер помощи. Показания и режимы назначения аспирина в данной ситуации следующие:

  • стеноз брахиоцефальных артерий до 20% просвета – суточная доза 75-100 мг в два приёма;
  • стенозы более 20% просвета – суточная доза 150 мг в три приёма;
  • наличие нескольких причин, предрасполагающих к развитию инсульта – суточная доза 100 мг;
  • фибрилляция предсердий, особенно у лиц старше 60 лет, которые не могут принимать антикоагулянты – суточная доза 75-100 мг.

При длительном приёме возможны осложнения – развитие эрозий и язв желудочно-кишечного тракта, тромбоцитопения (снижении числа тромбоцитов), повышение уровня печёночных ферментов. Возможны явления непереносимости данного лекарства – чувство нехватки воздуха, кожные высыпания, тошнота, рвота.

При выраженном повышении уровня липидов крови (гиперлипидемии) препарат малоэффективен.

Не следует принимать аспирин людям, систематически злоупотребляющим алкоголем. Наиболее благоприятно сочетается с приёмом курантила (дипиридамола) или трентала (пентоксифиллина), отмечено более достоверное снижение вероятности развития инсульта, чем при приёме только одного аспирина.

Чтобы не возникало осложнений каждую дозу аспирина можно запивать небольшим количеством молока или принимать после творога.

Аспирин. Противопоказания.

Ацетилсалициловая кислота противопоказана при язвенной болезни желудочно-кишечного тракта, повышенной наклонности к кровотечениям, хронических заболеваниях почек и печени, а также женщинам во время менструаций.

В настоящее время фармацевтический рынок предлагает кишечнорастворимые формы аспирина – тромбоАСС, аспирин-Кардио и их аналоги, аргументируя низкую способность данных форм к образованию язв и эрозий ЖКТ.

Однако следует помнить, что образование язв и эрозий желудочно-кишечного тракта связано не только с местным воздействием аспирина на слизистую, но и с системными механизмами его действия после всасывания препарата в кровь, поэтому людям с язвенной болезнью желудочно-кишечного тракта препараты этой группы принимать крайне нежелательно. В таком случае лучше заменить аспирин на препарат из другой группы.

С целью предотвращения возможных побочных эффектов доза аспирина, назначаемая с профилактической целью должна быть в пределах 0,5-1 мг/кг, т.е. примерно 50-100 мг.

Тиклопедин (тиклид)

Обладает большой активностью в отношении тромбоцитов, чем аспирин. Он тормозит агрегацию тромбоцитов, замедляет образование фибрина, подавляет активность коллагена и эластина, способствующих «прилипанию» тромбоцитов к сосудистой стенке.

Профилактическая активность тиклопедина в отношении риска возникновения инсульта на 25% выше, чем у аспирина.

Стандартная дозировка – 250 мг 1-2 раза в сутки во время еды.

Показания идентичны назначению аспирина.

Побочные эффекты: боли в животе, запор или диарея, тромбоцитопения, нейтропения (снижение количества нейтрофилов в крови), повышение активности ферментов печени.

При приёме данного препарата надо 1 раз в 10 день контролировать клинический анализ крови, чтобы скорректировать дозу лекарства.

Учитывая то, что тиклид заметно увеличивает кровоточивость, он отменяется за неделю до оперативного вмешательства. О его приёме нужно обязательно сообщить хирургу или анестезиологу.

Противопоказания к приёму препарата: геморрагические диатезы, язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта, заболевания крови, сопровождающиеся увеличением времени кровотечения, тромбоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз в прошлом, хронические заболевания печени.

Нельзя принимать аспирин и тиклид одновременно.

Плавикс (клопидогрель)

Плавикс при одновременном приёме совместим с гипотензивными препаратами, сахароснижающими средствами, спазмолитиками. Перед его назначением и в процессе лечения необходим контроль клинического анализа крови – возможна тромбоцитопения и нейтропения.

Стандартная профилактическая дозировка – 75 мг один раз в день.

Противопоказания аналогичны противопоказаниям для тиклида.

Противопоказано назначение с другими антикоагулянтами.

Дипиридамол (курантил)

Механизм действия обусловлен следующими эффектами:

  • уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию и тормозит образование тромбов;
  • понижает сопротивление мелких церебральных и коронарных артерий, увеличивает объёмную скорость коронарного и церебрального кровотока, снижает артериальное давление и способствует раскрытию нефункционирующих сосудистых коллатералей.

Методика назначения курантила следующая:

  • курантил в малых дозах (по 25 мг 3 раза в день) показан пациентам старше 65 лет при противопоказаниях к назначению аспирина или его непереносимости;
  • курантил в средних дозах (по 75 мг 3 раза в день) применяется у пациентов старше 65 лет при недостаточно контролируемой артериальной гипертензии, при повышенной вязкости крови, а также больным, получающим лечение ингибиторами АПФ (капотен, энап, престариум, рамиприл, моноприл и т.п.), в связи со снижением их активности на фоне приёма аспирина;
  • сочетание курантила в дозе 150 мг/сутки и аспирина 50 мг/сутки рекомендуется пациентам с высоким риском развития повторного ишемического инсульта при наличии сочетанной сосудистой патологии, сопровождающейся повышенной вязкостью крови, при необходимости быстрой нормализации текучести крови.

О лекарственных препаратах при различных заболеваниях, про сами заболевания, а также новости медицины вы можете узнать на сайте http://internet-vrach.ru

Трентал (пентоксифиллин)

Используется главным образом для лечения развившегося инсульта, для профилактики повторного нарушения мозгового кровообращения, а также при атеросклеротическом поражении периферических артерий.

Существуют данные об антиагрегантом эффекте Гинко билоба. Препарат аналогичен по эффективности аспирину, но в отличие от него не вызывает осложнений и побочных эффектов.

Антикоагулянты

С целью профилактики транзиторных ишемических атак назначаются антикоагулянты непрямого действия. Непрямого действия – потому что в кровяном русле они не оказывают действия на процесс свёртывания крови, их тормозящее действие обусловлено тем, что они препятствуют синтезу в микросомах печени факторов свертывания крови (факторов II, VII, IX), уменьшают активность III фактора и тромбина. Наиболее часто с этой целью используется варфарин.

Гепарины в отличие от антикоагулянтов непрямого действия проявляют свою активность непосредственно в крови, с профилактической целью они назначаются по особым показаниям.

I. Антикоагулянты непрямого действия.

1. При их назначении уменьшается свёртываемость крови, улучшается кровоток на уровне капилляров. Это особенно важно при наличии атеросклеротических бляшек на интиме крупных мозговых сосудов или брахиоцефальных артерий. На этих бляшках откладываются нити фибрина, и образуется в последующем тромб, что приводит к прекращению кровотока по сосуду и возникновению инсульта.

2. Ещё одним важным показанием для данных лекарств, служат нарушения ритма сердца и наиболее часто — фибрилляция предсердий. Дело в том, что при данном заболевании сердце сокращается неритмично, за счёт неравномерности кровотока в левом предсердии могут образовываться тромбы, которые с током крови затем попадают в мозговые сосуды и вызывают инсульт.

Проведённые исследования показывают, что назначение варфарина в этом случае предупреждает развитие инсульта в три раза эффективнее, чем приём аспирина. По данным Европейской ассоциации неврологов назначение варфарина больным с фибрилляцией предсердий уменьшает частоту ишемического инсульта на 75%.

При назначении варфарина необходимо периодически контролировать свёртываемость крови, выполнять гемокоагулограмму. Наиболее важен следующий показатель – МНО (международное нормализованное отношение). Необходимо, чтобы уровень МНО был не ниже 2,0-3,0.

3. Наличие искусственных клапанов сердца также служит показанием для приёма варфарина.

Стандартная схема назначения варфарина с профилактической целью: 10 мг в день в течение 2 дней, затем под ежедневным контролем МНО подбирается последующая суточная доза. После стабилизации МНО необходимо проводить его контроль сначала раз в 2-3 дня, затем раз в 15-30 дней.

II. Применение гепаринов

При частых транзиторных ишемических атаках применяется специальная тактика: короткий курс (в течение 4-5 дней) назначения гепаринов: нефракционированного («обычного») гепарина или низкомолекулярного – клексана (эноксипарина), фрагмина (далтепарина), фраксипарина (надропарина).

Данные лекарства назначаются под контролем уже другого лабораторного показателя – АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени), которое не должно увеличиваться в процессе лечения более чем в 1,5-2 раза по сравнению с исходным уровнем.

1. Нефракционированный гепарин

Начальная доза в/в 5000 ЕД болюсом, затем вводится в/в инфузоматом – 800-1000 ЕД/час. После завершения инфузии гепарина назначается варфарин.

2. Клексан

Назначается 1 раз в сутки по 20 мг строго подкожно. Иглу вводят вертикально на всю длину в толщу кожи, зажатой в складку. Складку кожи не следует расправлять до окончания инъекции. После введения препарата место инъекции нельзя растирать. После завершения инъекций клексана назначается варфарин.

3. Фрагмин

Назначается подкожно по 2500 МЕ 1 раз в сутки. После завершения инъекций фрагмина назначается варфарин.

4. Фраксипарин

Назначается подкожно по 0,3 мл 1 раз в сутки. После завершения инъекций фраксипарина назначается варфарин.

Противопоказаниями к профилактическому назначению антикоагулянтов служат: язвенная болезнь желудка и двенадцатипёрстной кишки (даже вне обострения), почечная или печёночная недостаточность, геморрагический диатез, онкологические заболевания, беременность, психические нарушения. Женщинам необходимо помнить, что антикоагулянты должны отменяться за 3 дня до начала менструации и возобновляться спустя 3 дня после их окончания.

Если врач назначил антикоагулянты, то во избежание осложнений необходимо периодически контролировать биохимические показатели крови, гемокоагулограмму.

При появлении любых настораживающих симптомов (повышенная кровоточивость, кровоизлияния в кожу, появление чёрного стула, рвота с кровью) обращение к врачу должно быть неотложным.

Безопасные лабораторные показатели при назначении антикоагулянтной терапии:

  • при аритмиях, диабете, после инфаркта миокарда МНО должно поддерживаться в пределах 2,0-3,0;
  • у больных старше 60 лет во избежание геморрагических осложнений МНО в процессе терапии должно поддерживаться в пределах 1,5-2,5;
  • у больных с искусственными сердечными клапанами, внутрисердечными тромбами и перенёсших эпизоды тромбоэмблий МНО должно находиться в пределах 3,0-4,0.

В следующей статье мы поговорим о препаратах, назначаемых при атеросклерозе, обсудим эффективность статинов и других гиполипидемических средств при профилактике инсульта.

Доброго здоровья!

Вот такие советы от Евгения.

Мой душевный подарок на сегодня Chris de Burgh — Lady in Red. Такая ностальгия. Наверняка вы много слушали композиций этого музыканта. Один из последних романтиков в шоу – бизнесе. Прозвучит одна из самых моих любимых композиций в исполнении Криса де Бурга.

Всем хорошего настроения, позитива по жизни, слушайте хорошую музыку, думайте о том, что все будет замечательно у вас и у ваших близких – так все и будет. Вселенная нам всегда дает то, что мы просим…

Смотрите также



Ваш отзыв

Ваш E-mail не будет опубликован.

Я даю согласие на обработку личных данных и принимаю политику конфиденциальности

Отзывов (28)

  1. Алина
    13 Авг 2017 в 7:52

    Здравствуйте! Что принимать в период менструации вместо антикоагулянта?

    Ответить

    • Ирина
      13 Авг 2017 в 7:59

      Алина, обычно принимают спазмолитики и обезболивающие. Можно принимать ношпу с анальгином, спазмалгон, нурофен. Лучше обсудите с врачом.

      Ответить

  2. Светлана
    05 Апр 2013 в 23:29

    Ирина, поздравляю с победой! Пусть их будет много впереди! Спасибо за статьи о здоровье! Вчера как раз искала информацию про аспирин. Пишут, и мой врач советовал, принимать его на ночь, эффект лучше. Спасибо, про совет, что принимать с молочными продуктами.

    Ответить

  3. Дмитрий
    29 Мар 2013 в 21:08

    Про аспирин знал и многим советовал. Но не знал, чем заменить тем, у кого язва. Теперь знаю, спасибо!

    Ответить

  4. Наталья
    24 Мар 2013 в 9:44

    Моей семьи пока такая болезнь не касалась, чему я очень рада. Статья очень профессиональная, поэтому, вникать в подробности не стала. Но смысл понятен. Спасибо. А всем нам здоровья и долгих лет жизни.

    Ответить

  5. Ольга
    24 Мар 2013 в 8:07

    Ирина, по3дравляю Вас с победой! Все, что от души — самое лучшее и доброе, и всегда 3аслуживает внимания! Спасибо Евгению 3а рекомендации. Пока все хорошо, но буду 3нать, куда бежать 3а информацией. 3а подарок спасибо Крис Де Бург — один и3 моих любимы исполнителей!

    Ответить

  6. Светлана
    24 Мар 2013 в 0:41

    Моей маме 73 года, она часто принимает аспирин, но не знала, что запивать его нужно молоком или после творога. Спасибо за статью. Дам маме почитать.

    Ответить

    • Евгений
      24 Мар 2013 в 0:49

      Здравствуйте, Света!
      Желательно следовать этому совету, чтобы уменьшить риск язвенного поражения желудочно-кишечного тракта. Если быть предельно точным, то нужно отметить, что приём аспирина после молочных или кисломолочных продуктов несколько уменьшает эффективность действия препарата, но при курсовом длительном приёме это мало скажется на результате лечения.
      Доброго здоровья!

      Ответить

  7. Валентина
    23 Мар 2013 в 21:44

    Да, врачи советуют по старинке — как всегда ЛЕКАРСТВА! Да, без них не обойтись, но ни для кого не секрет, что медицина у нас симптоматическая — как бы побыстрее устранить симптомы, но это не излечивает и не устраняет причину. Хочу поделиться одной историей болезни и что помогло этому мужчине стать здоровым. Мужчина 55 лет попал в больницу с тяжелейшим инфарктом . Так как жена медработник, делали все возможное и невозможное, чтобы выжил. От принятых в больших количествах лекарств началось кишечное кровотечение, нужно давать крове разжижающее, а ему нужно наоборот, вобщем кое-как выкарабкался, начала отказывать печень, выписали, с жировым гепатозом печени и аневризмой аорты и второй нерабочей группой инвалидности. Лекарств пить нельзя, печень не справляется. Им предложили пить кардиогель и БИ ПИ Формулу ( натуральные комплексы на травах российской компании Артлайф). Туда входят и гипотензивные и кроверазжижающие и мочегонные и давление в норме держит и сердечную мышцу питает, вобщем все в одном комплексе. Боялся повторного инфаркта — пил год день в день Бипиформулу и кардиогель ( это как скорая помощь) только в экстренных случаях. Также выпил банку лицетина. Чувствовать стал себя хорошо, постепенно стало возвращаться здоровье: востановилась работа печени , стал даже подрабатывать ( частное такси) .Через год поехал на очередное обследование в институт Амосова г. Киев. Какое было удивление докторов, когда на обследовании не обнаружили аневризму аорты, что без операции практически невозможно. Тромбы рассосались. Вот такая история. Делюсь, может быть будет кому полезная информация. Эти комплексы можно купить везде в специальных сервисных центрах компании. Многие доктора уже поверили в эффективность этих комплексов и рекомендуют их своим пациентам. Но стыдно за некоторых «докторов» , которые следуют только инструкциям и лечат по-старинке . О БИОкомплексах можно посмотреть на сайте компании( этом http://artlifekiev.com.ua/ или любом другом). Если нужна более подробная информация — могу поделиться Rodinko1963@mail.ru

    Ответить

    • Сергей
      23 Мар 2013 в 22:32

      Здравствуйте Валентина.
      Я тоже не являюсь сторонником официальной медицины. НО
      1. Врач несет ответственность, в том числе и уголовную, за последствия назначения того или иного препарата. Представьте, что он рекомендовал пациенту пить те препараты, о которых вы говорите, а исход был печальным. Родственники пациента подают в суд и врач в тюрьме. А если этим врачом были вы?
      2. Те препараты о которых вы говорите — это БАДы. А БАДы не являются лекарствами и с юридической точки зрения, человек который продает БАД и обещает выздоровление — мошенник. Этот бизнес сейчас процветает в Москве. Только не надо говорить что есть «правильные БАДы» и «неправильные». Я могу насыпать в банку мел и продавать его как БАД и буду юридически защищен. Но если я пообещаю, что этот БАД вылечит от … — то это мошенничество.
      3. Почему вы считаете, что результат, о котором вы пишите получен именно от употребления этих БАДов?
      4. Я не хочу сказать что все бады плохие и не помогают. Я сам принимаю БАДы. Но БАДы и медицина — это разные вещи!
      5. Мы часто ругаем медицину, а сами не хотим сделать ничего для своего здоровья. Вот простые вещи, которые не делает 99% людей:
      — отказаться от табака
      — отказаться от алкоголя
      — питаться только той пищей, которая предусмотрена человеку природой
      — обливаться холодной водой и делать утром зарядку
      Список можно продолжить. Подавляющее большинство людей не делает этого, потому что НЕ ХОЧЕТ быть здоровыми! А занимает позицию: я заболел, пусть медицина меня лечит а я посмотрю, как у нее получится. А если не получится, значит она плохая.
      Вот такие невеселые мысли.

      Ответить

      • Валентина
        23 Мар 2013 в 22:56

        Сергей, я с вами вполне согласна. Это мой родственник и он пил только это, потому что другое уже нельзя было — у него не было выбора . Хотя Бады , как вы сказали , есть разные, а эти имеют клиническую апробацию и сертифицированы на международном уровне, также имеют сертификат «Халяль», который не получишь, если продукция не качественная . Мы интересовались и все внимательно изучили. Теперь я и сама их пью и детям даю их витаминки и минералы. Кстати — дети уже 2 года не болеют простудными заболеваниями, а все очень просто: сделал профилактику от паразитов 2 раза в год, кстати их натуральным комплексом ( полынь, пыжма, масло гвоздики и т.д.) и витамины периодически , у меня младшая дочь любит лицетин-гель с витамиными и конфеты пантогемка, также кисели разные. Я довольна, потому, что до этого они у меня болели всеми вирусными инфекциями, что в школе или детсаду подхватят. А наши доктора также не все рекомендуют Бады, многие боятся, а другие нет, только объясняют правильно, а человек сам решает как ему быть. А я считаю, что у каждого должно быть право выбора. И если врач действительно хочет помочь пациенту, ТО ОН ДОЛЖЕН ПОСТОЯННО УЧИТЬСЯ, изучать все новое и не только лекарства , и разобраться где хорошие Бады, а где плохие, на то он и врач!. Кстати, врач-иммунолог, доктор педиатрических наук с Украины защитила диссертацию на использовании БАДов компании Артлайф , 10 лет применяет их в своей практике и доказала их эффективность на своих пациентах.

        Ответить

    • Сергей
      23 Мар 2013 в 23:16

      Валентина, вы отлично рекламируете продукцию Артлайф. Вы пишите что они имеют клиническую апробацию и сертифицированы на международном уровне. Полностью с вами согласен, только вы пропустили одну фразу в конце предложения «как бады» (а не как лекарства для лечения …).
      Что касается причин выздоровления, то вы упорно придерживайтесь той точки зрения, что выздороветь можно только если пить что-то. А так-как в тот момент он пил … ну и т.д.
      А я утверждаю, что вылечиться можно не только от приема чего либо. Есть много факторов. Очень сильным фактором являются мысли человека и настрой на здоровье, а не на лечение. Может быть в вашем случае он тоже сработал, или еще что-то, о чем вы не догадывайтесь.

      Ответить

    • Евгений
      24 Мар 2013 в 0:07

      Дорогая Валентина! Смысл Ваших комментариев не соответствует сути моей статьи. Будьте, пожалуйста, внимательней

      Ответить

  8. Елена
    23 Мар 2013 в 21:01

    Недавно умерла дальняя родственница от инсульта. Врачи предупреждали, что такое может произойти и прописывали ей таблетки для поддержания ее здоровья, но она все таблетки считала злом и не принимала их. Очень жаль, могла б еще пожить, может быть.

    Ответить

    • Евгений
      24 Мар 2013 в 0:19

      Здравствуйте, Лена!
      Примите мои искренние соболезнования по поводу смерти близкого Вам человека. Заболевание, действительно, легче предотвратить, чем потом лечить. Именно поэтому врачи и стараются донести до своих пациентов необходимую информацию по профилактике заболеваний.

      Ответить

  9. Марина
    23 Мар 2013 в 17:37

    Большое спасибо, Ирина. Очень нужная для меня статья. На днях мне поставили диагноз — ишемическая болезнь сердца. Поэтому эти советы для меня очень своевременные. Поздравляю Вас с почетным третьим местом. Желаю удачи и последующих конкурсах. А песня Криса действительно замечательная. Всколыхнула в душе ностальгические воспоминания былого. Спасибо.

    Ответить

    • Ирина
      24 Мар 2013 в 7:53

      Марина, рада вас видеть на блоге. Спасибо за все такие слова для меня и пожелания. Здоровья вам, диагноз поставленный, конечно, непростой, но надо настраивать себя на все самое хорошее. Здоровья вам!

      Ответить

      • Марина
        24 Мар 2013 в 16:19

        Спасибо большое, Ирина. Настрой у меня всегда позитивный, несмотря не на что. Я живу по принципу: «Надежда умирает последней».

        Ответить

    • Ирина
      24 Мар 2013 в 16:29

      Марина, вот и замечательно. Что еще нам остается делать? И вот юмора чуток и общий настрой такой всегда помогают, всегда…я в это верю. Пусть все так и будет.

      Ответить

  10. Андрей
    23 Мар 2013 в 17:16

    Такая информативная статья получилась! Я до сих пор аспирин знал только в качестве жаропонижающего, а, оказывается, он ещё препятствует развитию тромбов.

    Ответить

  11. Larisenok
    23 Мар 2013 в 12:25

    и я поздравляю, вообще победа — вещь просто суперская и умничка

    Ответить

  12. Natabul
    23 Мар 2013 в 10:46

    Ирина, спасибо за ваш позитив и заботу о здоровье. Поистине все, что мы просим — все и сбывается — доказательство Ваши победы! Поздравления и самые наилучшие пожелания!

    Ответить

  13. Андрей
    23 Мар 2013 в 9:21

    Поздравляю с победой в конкурсе.
    Отличная статья. Так подробно всё изложено. Теперь буду знать больше о профилактике инсультов. Много нового для себя открыл.

    Ответить

    • Ирина
      24 Мар 2013 в 7:54

      Андрей, приятно видеть вас на блоге. Рада, что рекомендации Евгения были полезны для вас. Спасибо за поздравления.

      Ответить

  14. Галина
    23 Мар 2013 в 0:44

    Поздравляю с призовым местом в конкурсе, желаю в дальнейшем новых побед!

    Ответить

    • Ирина
      24 Мар 2013 в 7:55

      Галина, спасибо…так приятно услышать столько слов. Спасибо за пожелания.

      Ответить

  15. Светлана
    22 Мар 2013 в 21:16

    Ириш, с заслуженной победой тебя, умничка
    Евгению большущее спасибо за все подробные рекомендации

    Ответить

    • Ирина
      24 Мар 2013 в 7:55

      Светик, и тебе спасибо за поздравления.

      Ответить

Яндекс.Метрика